사례 6
사고 설명 : 작업자는 화학 플랜트의 가연성 액체 파이프 라인 옆에있는 밸브에서 에너지 격리를 수행해야합니다. 그는 전원을 차단하고 밸브를 닫았지만 올바른 크기의 잠금 장치를 찾지 못해 잠기지 않았습니다. 그는 파이프 라인 주변에서 아무도 보지 못하고 일시적으로 떠났다. 미터를 읽을 때 미터 판독기는 미터의 압력이 0임을 알았습니다. 그는 파이프 라인을 수리하는 수리공이 있다는 것을 몰랐으므로 파이프 라인을 다시 시작했습니다.
유지 보수 작업자가 스팀 파이프에서 작업하고 있습니다. 그는 증기 파이프의 작은 부분을 단열재로 덮고 가연성 액체 파이프를 열었습니다. 유량계 판독기가 밸브를 열면 가연성 액체가 파이프에서 흘러 나와 스팀 파이프로 떨어집니다. 화재가 발생하면 유지 보수 작업자가 사망합니다.
사고의 원인 : 파이프가 수리 중이지만 작업자가 다른 사람들에게 알리기 위해 밸브를 잠그지 않았습니다. 관련 부서간에 사전 통신이 없었습니다. 계량기 판독기는 파이프 라인이 수리되고 있음을 알지 못하여 밸브를 열었습니다. 가연성 파이프의 액체가 비워 지거나 올바르게 격리되지 않았습니다. 수리공의 단열재는 히트 파이프의 작은 부분 만 덮으므로 안전하지 않습니다.
개선 : 전원을 차단할 때 밸브는 닫은 후에 잠 가야합니다. 수리 된 파이프 라인의 내용물을 풀고 파이프 라인에 밀봉 고정 밸브가 설치되어 누출이 없도록하십시오. 액체가 떨어지는 것을 방지하기 위해 유지 보수 구역 근처에 단열 절연 층을 설치해야합니다. 복잡한 장비에 대한 수리를 수행하기 전에 메모와 간단한 통신 세션을 관련 부서에 배포하여 모든 사람에게 잠금 태그 아웃 절차에 대해 알리십시오.
