사례 4
사고 설명 : 압연기의 전 단기는 수리해야합니다. 수리공이 도착하기 전에 작업자는 장비의 전원을 잠그고 개인 잠금 장치와 행택을 걸어 놓은 다음 작업장을 떠납니다.
유지 보수 담당자가 작업장에 혼자 들어온 후 작업자의 잠금 태그를 점검했지만 개인 잠금을 잠그지 않아 유지 보수를 위해 기계에 들어갔습니다.
운영자가 돌아 왔을 때, 그는 자물쇠와 꼬리표 만보고 기계를 시동하면서 근처에 다른 사람이 없다고 생각했습니다. 빠르게 움직이는 전단 부품은 유지 보수 담당자에게 심각한 부상을 입히고 현장에서 사망 할 수 있습니다.
사고의 원인 : 작업자와 유지 보수 담당자 사이에 사전 통신이 없었으며 누구도 잠금 태그 아웃 체크리스트를 사용하지 않았습니다. 유지 보수 담당자는 안전 작동 규칙을 심각하게 위반하고 자신의 개인 잠금 장치 및 태그를 잠그지 않았으며 다른 사람들이 유지 보수를 위해 기계에 있다고 말하지 않았습니다. 작업자는 장치 근처에 아무도 없다는 것을 당연한 것으로 생각하고 기계를 점검하지 않고 장치를 시작합니다.
개선 : 잠금 과정을 엄격히 준수하십시오. 잠금 태그 아웃 체크리스트를 사용하십시오. 여러 사람이 같은 장비를 함께 사용하는 경우 모든 사람이 잠금을 해제하고 유지 관리 및 작동 절차를 미리 알려야합니다. 장치를 제거하고 시작하기 전에 아무도 없는지 확인하십시오.
