사례 연구 1:
직원들이 뜨거운 기름을 운반하는 8-피트 지름 파이프라인을 수리하고 있었습니다. 그들은 수리를 시작하기 전에 펌핑 스테이션, 파이프라인 밸브 및 제어실을 적절하게 잠그고 태그를 붙였습니다. 모든 작업이 완료되고 점검이 완료되면잠금/태그아웃안전 장치가 제거되고 모든 요소가 작동 상태로 돌아갔습니다. 이 시점에서 제어실 직원은 작업이 완료되었음을 알리고 예정보다 5시간 일찍 시스템을 가동하도록 요청했습니다.
초기 가동을 인지하지 못한 두 명의 감독관이 수리를 직접 점검하기로 결정했습니다. 그들은 검사를 수행하기 위해 조명이 있는 파이프 내부를 걸어야 했습니다. 그들은 아무 것도 수행하지 않았습니다.잠금/태그아웃검사 과정을 위한 절차. 그들은 또한 통제실 직원에게 검사를 위한 막바지 결정을 알리는 것을 소홀히 했습니다. 제어실 운영자가 지시에 따라 시스템을 시작하자 오일이 파이프를 통해 흐르기 시작하여 두 명의 감독자가 사망했습니다.
