Lockout Tagout은 폭발과 부상을 효과적으로 격리하지 않습니다.
유지 보수를 준비하기 위해 근무 중인 작업자는 밸브 렌치의 위치에 의해 펌프 흡입 밸브가 열려 있다고 가정합니다. 그는 밸브를 닫았다고 생각하고 렌치를 몸체에 수직으로 움직였습니다. 그러나 밸브는 실제로 열려 있습니다.
기계 엔지니어와 작업자가 사고 펌프에 대해 잠금 태그아웃을 수행했지만 펌프가 분리되어 안전하다고 잘못 믿었습니다. 그들은 이전에 펌프가 분리되었거나 비어 있는지 완전히 확인하지 않았습니다.잠금 태그아웃. 효과적인잠금 태그아웃(LOTO)절차에는 잠금 장비, 잠금 태그 장비 및 기타 에너지 제어 조치의 효과를 확인하고 확인하기 위해 장비를 검사하기 위한 특별 요구 사항이 포함됩니다.
운영자와의 인터뷰에서 CSB는 밸브 렌치의 위치에 따라 밸브가 열렸는지 닫혔는지 결정하는 경우가 있음을 발견했습니다. 렌치가 밸브 방향과 수직이면 닫힌 상태라고 합니다. 렌치가 밸브 방향과 평행하면 열린 상태라고 합니다. 기술적으로 렌치의 목적은 밸브의 위치를 나타내는 것이 아니라 밸브의 켜짐 또는 꺼짐을 나타내기 위해 밸브 스템에 위치 표시기가 제공되기 때문입니다. 그러나 일부 공장 직원은 렌치가 스템 위치 표시기보다 더 명확하기 때문에 부분적으로 렌치의 위치에 따라 밸브 스위치를 결정하는 경우가 많습니다.
