2021년 7월 20일 웨스트 스프링 스트리트에서 본 버지니아 코네티컷 의료 시스템의 웨스트 헤이븐 캠퍼스.
수사관은 또한 버지니아가 위험 물질 상황에서 근로자를 보호하기 위해 고안된 절차가 부족하다고 비난했습니다. NS잠금/표지 시스템스팀을 끈 사람 이외의 사람이 다시 스팀을 켤 수 없도록 합니다.
& 보고서에 따르면 "룸 밸브 근처 공간에서 VA 잠금 장치와 체인이 발견되어 시스템이 잠겨 있을 수 있음을 나타냅니다. 그러나 시스템의잠금 및 태그아웃(LOTO) 로그, 허가 또는로또 프로그램존재하지 않는다. 직원 사무실이나 LOTO 로그 또는 이 밸브나 건물에 대한 절차를 수색하지 못했습니다.&따옴표;
안전, 파이프라인 및 엔지니어링 담당자 간의 의사 소통에도 문제가 있습니다. 이날 진행된 작업에 대해 엔지니어링 지도부나 안전부서에서 알고 있었는지는 불분명하다”고 지적했다."팀에서는 계약자가 기계실에 있는 이유를 알 수 없었습니다. 팀은 계약자가 추가 잠금을 적용했다는 증거를 찾지 못했습니다.&따옴표;
5월 12일 OSHA는 코네티컷과 버지니아의 안전하지 않거나 건강에 해로운 작업 조건에 관한 9개의 통지를 발표했습니다. Mulvaney Mechanical에 해당 사실을 알리지 않은 경우LOTO 절차; 및 아니요"기계 또는 장비가 순서대로 종료되는지 확인합니다." 시스템에서 응축수가 배출될 수 있도록 합니다.&'잠재적으로 위험한 에너지 &를 제어하기 위한 절차를 개발, 문서화 및 사용하는 절차가 없습니다. 또는 밸브를 작동하는 데 사용되는 기술.
또한 OSHA는 VA가 작업장에 사망이나 부상으로 이어질 수 있는 위험 요소가 없는지 확인하지 않았으며 감독자가 자신의 업무 범위 내에서 위험 요소를 식별하고 줄이는 방법에 대한 교육을 받지 못했다는 사실을 발견했습니다.
2015년에 산업안전보건청은 이전에 세 가지 위반 사항을 언급했습니다. 빌딩 22에 새로운 스팀 라인 밸브를 설치한 후 교육이 제공되지 않았습니다. 직원이 개인 로또를 주지 않은 장비는 팀 로또 장비에 부착됩니다.
& quot;사용자가 통제되지 않은 증기 방출을 방지하기 위해 고안된 안전 표준을 준수하면 이러한 사망을 피할 수 있습니다." OSHA 지역 이사인 Steven Biasi는 당시 말했습니다."안타깝게도 이러한 잘 알려진 보호 조치가 제대로 이루어지지 않아 2명의 작업자가 불필요하게 사망했습니다.&따옴표;
2021년 7월 20일 버지니아 코네티컷 의료 시스템의 웨스트 헤이븐 캠퍼스에 있는 캠벨 애비뉴 입구를 촬영했습니다.
West Haven VA Medical Center 대변인 Pamela Redmond는 이메일에서 코네티컷 VA 시스템은 “2020년 11월 13일 비극적인 사건 이후 안전을 개선하기 위해 열심히 일해 왔으며 안전 절차가 주요 업데이트를 거쳤습니다.&따옴표;
2021년 7월 20일 스프링 스트리트에서 본 버지니아 코네티컷 의료 시스템의 웨스트 헤이븐 캠퍼스.
시설 관리 서비스 직원은 “빌딩 22 증기 시스템을 재설계하거나 해체하고 있습니다. 새로운 시스템이 설치되면 새로운LO/TO 절차개발될 것"이라고 썼다.
그녀는 또한 다음과 같이 말했습니다: “2020년 12월 20일, 사고가 발생한 건물 22의 증기 본관 보일러 플랜트에 이중 차단 및 블리드 밸브 시스템이 설치되었습니다. 새로운 밸브 시스템은 시스템에서 배출된 응축수와 같은 저장된 에너지나 잔류 에너지를 방출할 수 있습니다.&따옴표;
