7 월 14 일, 근로 허가와 위험한 근로 허가를 얻은 후, 배관공 팀이 현장에 들어갔고 엔지니어링 작업장의 운영자 인 Chen은 서명을하고 공사를 확인하고 현장 모니터링을 수행했습니다. 같은 날 파열 된 축 팬 블레이드를 제거하고 처리 용 스테인리스 볼트를 디스패치 룸에서 보냈습니다.
7 월 16 일에 가공 된 볼트가 공장에 도착했습니다. 벤치 작업의 리더 인 Chen xin은 6 명의 사람들이 냉각탑 꼭대기에서 일하도록 이끌었습니다. 그 중 5 개는 축류 팬 공기 덕트 내부에서 작동했으며 2 개는 공기 덕트 외부에서 협력하고 모니터링했습니다. 동시에, 영토 단위 엔지니어링 워크샵은 순환 수 사후 운영자 liu mou를 현장 모니터링으로 제거합니다.
16 PM 유지 보수 워크샵 책임자 duan이 다음 작업에 도착하여 팬 블레이드 설치 작업을 구성했습니다.
16:50에 레인 쉴드 설치 프로세스를 시작하십시오.
16시 50 분, 리우 후안은 작업장을 떠나 화장실로 가서 수술실로 돌아 왔습니다.
섹션 17:10 동지 공장 파견 실 페그, 팬 테스트 준비를 요청합니다.
17:11 테스트 실행을 준비하기 위해 전화 통지 엔지니어링 작업장 운영 클래스 요구 사항을 파악합니다.
운영자 liu mou는 전화에 응답하여 파견 실이 팬을 시작할 준비가되었음을 li xx를 모니터링한다고보고했습니다. 나중에 두 사람은 함께 분배 실로 갔다.
리 샤오 잉 (Li xiaoying)과 리우 후안 (Liu Juan)이 냉수 탑 꼭대기에서 팬을 시동하기 위해 배전 실을 나갔을 때, 그들은 냉수 타워 팬의 비정상적인 소리를 듣고 누군가가 소리 쳤다. 그들은 즉시 배전 실로 돌아와서 축류 팬의 공기 스위치를 닫았습니다.
사고 후, duan은 즉시 가디언 hu를 위해 준비하고, 탕은 냉수 경보 타워를 달렸다.
Li는 17:20에 파견 실에 사고를보고했으며 파견 실은 즉시 파견 국장과 공장장에게보고했다. 공장 이사 팬은 즉시 비상 계획을 시작하여 전체 공장 비상 정지를위한 준비를 시작했습니다.
17:30에 공장 지도자가 구조를 조직하기 위해 현장으로 달려 갔으며 북서부 쓰촨성 가스 광산에보고되었습니다.
17시 40 분, 북서부 쓰촨성의 광산 부장 리딩 추 안은 관련 부서를 현장으로 이끌고 구조 및 구조를 조직했으며 북서부 쓰촨성 가스 광산 비상 사태의 전체 비상 계획을 시작했습니다.
관리 이유
잠금 태그 아웃 절차를 엄격하게 따르지 않음
7 월 16 일, 정비 작업이 완료되면, 워크숍 감독의 현장 명령 통지에서 출발 카드 "순환 수 장치 축류 팬에 따라 지시를받은 후, 순환 수 조작자 준비, 시작을 시작해야합니다"작동 규칙 잠금 태그 아웃 절차 및 작업 현장 확인 된 사례, 불법 폐쇄 풍량 분배 샤프트 주 공기 스위치, 제어 상자의 작동 플랫폼이 제어 불능 상태 인 경우, 축류 팬 시작, 사상자 발생.
유지 보수 작업의 인터페이스가 퍼지
엔지니어링 워크샵 및 유지 관리 워크샵은 지점의 정제 및 정화 검사 및 유지 관리 작업에서 "세 가지 프로세스, 두 개의 인터페이스, 하나의 폐쇄 루프"및 "제어 할 운영 및 운영"의 관리 요구 사항을 엄격하게 구현하지 않았습니다. 점검 및 유지 보수 전에 엔지니어링 작업장 및 유지 보수 작업장은 현장 프로세스 작동 조건 만 확인했으며 축류 팬의 정전 상태 핸드 오버를 확인하지 않았습니다. 유지 보수 작업이 완전히 완료되지 않았으며 엔지니어링 워크샵과 유지 보수 작업장 간 핸드 오버가 아직 구현되지 않았습니다.
