에틸렌 산화물 공장의 직원이 비정상적인 공기 배출 소리를 들었을 때 그들은 즉각 탑에 대한 응급 처치를 실시하고 사료를 차단하고 가열 증기 등을 차단하고 검사 및 확인을 위해 현장으로 돌진했다. 에틸렌 산화물 정제탑 t-430 탑의 최상위 안전 밸브가 뛰어 올랐다. 5:37 타워 주전자 reboiler 머리 액세서리는 흰 연기가. 리 보일러의 상단 머리 근처에서 화재가 발생했습니다. 화재가 발생하고 오전 6시 03 분에 화재 경보기가 울 렸습니다. 6:04 정화 탑에 폭발이있었습니다.
간접적 인 이유
게시물의 책임을 이행하지 않으면 오판, 잘못된 조작 및 비정상적인 작업 조건의 부적절한 처리로 이어집니다.
기구 압력 가이드 튜브의 설계에 결함이 있습니다. t-430 타워의 압력 연동 장치는 압력 제어 송신기 및 현장 압력 게이지와 압력 가이드를 공유합니다.
기술 관리가 적절하지 않습니다. 에틸렌 산화물 정련 탑의 비정상적인 작동 조건의 위험은 잘 알려져 있지 않다.
생산 및 운영 관리가 적절하지 않고 워크숍이 회사의 경영 시스템을 엄격하게 이행하지 않았고 비정상적인 근무 조건을 기록 및 양도하지 않았으며 공장 일정 및 공장 리더에게 비정상적인 근무 조건을보고하지 않았습니다.
숨겨진 위험에 대한 조사와 통제는 효과가 없습니다. 이 장치에 새로 추가 된 t-410 타워와 동일한 종류의 장치가 독립적 인 원점을 채택했지만 t-430 타워의 원점 설정에 대한 위험 식별 및 위험 평가를 수행하지 않았으며 설계 숨겨진 위험은 없었습니다 발견하고 시간 안에 정류했다.
인사 훈련이 적절하지 않고, 비정상적인 근로 조건을 판단하고 다루는 능력이 높지 않습니다.
