정비반장, 정비사 1명, 인부 2명이 리모델링 작업을 하고 있었지만 사고 당시 피해자와 함께 작업실에는 인부 1명만 있었다. 동료는 렌더링실 밖으로 달려나가 도움을 요청했습니다. 그는 송곳 켜기/끄기 스위치의 위치를 몰랐습니다. 오거에서 약 2피트(0.6m), 바닥에서 약 7피트(2.1m) 떨어진 벽에 있었고 위쪽 또는 "온" 위치에 있었습니다. 렌더링실 바로 밖에 있는 다른 작업자가 응답하여 작업실로 들어와 오거의 벽 스위치를 끕니다. 한 직원은 오거 스위치가 오래 전에 사용되었다고 보고했으며, 이는 오거를 켜고 끄는 데 일반적으로 벽 스위치가 사용되지 않았을 수 있음을 나타냅니다.
직원들이 오거 위에서 작업할 것이기 때문에 유지보수 책임자는 오버헤드 장비를 분해하는 동안 주 차단기 컨트롤을 잠갔습니다. 다른 관련된 작업자는 별도의 추가 잠금 장치를 적용하지 않은 것으로 보입니다. 감독은 해체가 완료되고 작업자에게 금속 파편을 청소하도록 지시한 후 공장의 다른 영역에서 다른 프로젝트 작업을 위해 렌더링실을 떠났습니다. 나가는 길에 그는 자물쇠를 풀고 인접한 방에 있는 송곳을 제공하는 회로의 주 차단기를 작동시켰습니다. 감독은 누군가가 오거 안이나 근처에 있을 것이라고 예상하지 않았지만 자물쇠를 제거했을 때 오거를 보거나 렌더링 룸의 작업자를 관찰할 수 없었습니다. 드물게 사용하는 경우 오거 벽 스위치는 "켜짐" 위치에 남아 있을 때 오거가 시작된 이유를 설명합니다.공장 폐쇄제거되고 회로 차단기가 닫혔습니다.
피해자가 자신이 얽힌 오거를 따라 위치에 어떻게 도달했는지는 분명하지 않습니다. 아마도 그는 볼트 및 기타 금속 파편을 찾기 위해 경사 정찰을 걷거나 올라갔을 것입니다. 사고 당시 현장에는 사다리가 없었다. 큰 송곳은 그의 다리를 빠르게 위로 잡아당겨 양쪽 다리를 엉키게 하고 외상으로 다리 중간 부분을 절단했습니다.
사건은 약 오후 3:00에 발생했습니다. 응급 의료 서비스는 전화를 받은 지 불과 5분 만에 사건 발생 10분 이내에 호출되어 도착했습니다. 피해자는 깨어 있었고 주변 환경을 알고 있었습니다. 구급대원은 그에게 산소를 공급하고 정맥 주사를 시작했고, 피해자는 빠르게 의식을 잃고 호흡을 멈추고 맥박이 멈췄습니다. 그는 사건 발생 45분 만에 현장에서 사망 판정을 받았다.
사망 원인
부검 결과 사인은 "외상에 의한 다리 절단에 의한 출혈성 쇼크"였다.
권고/토의
권장 사항 #1: 장비잠금/태그아웃제거하기 전에 모든 직원이 안전하게 배치되거나 제거되었는지 확인하기 위해 작업 영역을 확인하는 것을 포함하여 절차를 완전히 구현해야 합니다.공장 폐쇄잠금 장치가 에너지원에서 제거되었음을 직원에게 알립니다.
